TN 6 (05-99)

The following paragraphs are system-generated paragraphs that can be used when a manual suspension notice is needed. When the paragraphs in this section discuss “categories below” use the alien categories in SI 00502.460. After you list the categories, follow with the
SI 00502.485A.3. below.

A. English and spanish versions of paragraphs

1. Suspension Reason - Pay Status

Paragraph 1320:

  1   Will Lose   2   SSI on   3  

We plan to stop   4   Supplemental Security Income (SSI) payment beginning   5   . This is 7 years after   6    , the month   7     8     9      10     11     12   .

We urge you to read this entire letter, including the information about appeal rights and the information about Medicaid eligibility.

Contact Us Immediately If You Think   13   May Be Eligible

    14   must now be in one of the categories below to be eligible for SSI:

Fill-ins:

Spanish Version - 1320

  1   PerderáSus   2   Beneficios de SSI en   3  

Pensamos terminar sus   4   pagos de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) empezando   5   . Esa fecha es 7 añ os después de   6   , el mes que   7     8     9  
  10     11     12   .

Le recomendamos que lea esta carta completa, incluyendo la información sobre los derechos de apelación y la elegibilidad a Medicare.

Comuníquese con Nosotros Enseguida Si Piensa Que   13   Podría Ser Elegible

  14   ahora debe pertenecer a una de las categorías siguientes para ser elegible para SSI:

Fill-ins:

2. Suspense Paragraph - 1619b Status

Paragraph 1321

  1   Will Lose   2   Special SSI Eligibility Status on   3  

We plan to stop   4   special Supplemental Security Income (SSI) eligibility status beginning   5   . This is 7 years after   6   , the month   7     8      9     10     11  
  12   .

This special eligibility status means we have been keeping   13   SSI case active even though we had stopped paying   14   SSI. We did this because   15   earnings were the only reason we could not pay   16   . Under special SSI rules, we told   17   State   18   case was still active. We did this so the State could continue to give   19   Medicaid, if   20   met their rules for Medicaid.

We urge you to read this entire letter, including the information about appeal rights and the information about Medicaid eligibility.

Contact Us Immediately If You Think   21   May Be Eligible

  22   must now be in one of the categories below to be eligible for SSI or for special SSI eligibility status:

Fill-ins:

Spanish Version - 1321

  1   PerderáSu   2   Elegibilidad Especial de SSI en   3  

Pensamos terminar la elegibilidad especial para Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) de   4   en   5   . Esta fecha es 7 años después de   6   , el mes que   7     8     9      10     11     12   .

Esta elegibilidad especial significa que hemos mantenido su   13   caso de SSI activo aunque habíamos dejado de pagarle SSI a    14   . Hicimos eso porque sus   15   ganancias eran la única razón que no podíamos pagarle   16    . Según las reglas especiales de SSI, le informamos a su   17   Estado que su   18   caso todavía estaba activo. Hicimos eso para que el Estado siguiera dándole Medicaid   19   , si   20   cumplía con sus requisitos de Medicaid.

Le recomendamos que lea esta carta entera, incluyendo la información sobre los derechos de apelación y la elegibilidad para Medicaid.

Comuníquese con Nosotros En Seguida Si Piensa Que   21    Puede Ser Elegible

Ahora   22   debe pertenecer a una de las siguientes categor ías para tener derecho a SSI o para tener elegibilidad especial de SSI:

3. No Proof Of Eligibility

In the notice system, this paragraph is a fill-in for paragraph 1202. It directly follows the list of alien categories.

Since we do not have proof that   1     2     3     4  

Spanish Version

Debido a que no tenemos prueba de que   1     2     3     4  

4. Medicaid Information

See 5. below for Medicaid information for the State of Texas.

Paragraph 1211

Information About   1  

If   2   getting medical assistance from the   3   , even though   4   will not be eligible for SSI,   5   may still be eligible for medical assistance if   6    help with medical bills. That's because some   7   may still be eligible for medical assistance if they have little or no income or resources.

If the   8   decides that   9   eligible to remain on   10   ,   11     12   benefits will continue.

If the   13   decides that   14   not eligible to continue on   15   , it must send you a separate letter and information about how to appeal that decision. If you appeal,    16   will continue to receive   17   benefits until the appeal is decided. If you have not heard from them in 60 days, you may want to contact your local medical assistance office. If you call or visit that agency, please have this letter with you.

Spanish Paragraph 1211

Información Sobre   1  

Si   2   recibe asistencia médica del programa de   3   , aunque   4   no sea elegible para SSI,   5   podría ser elegible para asistencia m édica si   6   necesita ayuda con sus gastos mé dicos. Eso es asíporque   7    podrían ser elegibles para asistencia médica si tienen muy poco o ningún ingreso o recurso.

Si la   8   decide que   9   puede seguir en   10   , sus beneficios   11   de    12   seguirán.

Si la   13   decide que   14   no puede seguir en   15   , deben mandarle una carta separada con información acerca de cómo apelar esa decisión.

Si apela,   16   seguirárecibiendo beneficios de   17   hasta que se decida la apelación. Si no tiene noticia de ellos en 60 días, puede ponerse en contacto con su oficina local de asistencia médica. Si llama o visita a esa agencia, por favor tenga esta carta con usted.

5. Medicaid Information (State of Texas)

Information About Medicaid

Paragraph 1213

Since   1   will not be eligible for SSI,   2   cannot get Medicaid based on SSI. Usually, people who live in Texas get Medicaid only if they receive SSI payments or Temporary Assistance for Needy Families. However, Texas does offer Medicaid to others, such as:

• children with low incomes,

• women who are pregnant,

• people in nursing homes, and

• people who have Medicare Part A and meet certain income and resource rules.

Please contact your local medical assistance office or the Texas Department of Human Services if you have any questions about the Texas Medicaid program.

Información acerca de Medicaid

Spanish Paragraph 1213

Ya que   1   no es elegible para SSI,   2   no puede recibir Medicaid basado en SSI. Usualmente, las personas que viven en Texas reciben Medicaid solamente si reciben pagos de SSI o Asistencia Temporal para Familias con Necesidad Económica. Pero Texas ofrece Medicaid a otras personas como:

• niño con pocos ingresos;

• mujeres que están encinta;

• personas en una casa para cuidado de enfermos o ancianos;

• personas que tienen la parte A de Medicare y cumplen ciertas reglas de ingresos y recursos.

Por favor póngase en contacto con su oficina local de asistencia m édica o el Departamento De Servicios Humanos de Texas si tiene alguna pregunta acerca de su programa de Medicaid.

6. Appeal Rights

Paragraph 2579

You Have Important Appeal Rights

If you disagree with the decision, you have the right to appeal. We will review your case and consider any new facts you have.

• You have 60 days to ask for an appeal.

• The 60 days start the day after you get this letter. We assume you got this letter 5 days after the date on it unless you show us that you did not get it within the 5-day period.

• You must have a good reason for waiting more than 60 days to ask for an appeal.

• To appeal, you must fill out a form called “Request for Reconsideration.” The form number is SSA-561. To get this form, contact one of our offices. We can help you fill out the form.

Appeal In 10 Days To Keep   1  

You can ask for an appeal any time within 60 days. But if you want to keep   2   until we decide your case, you must ask for the appeal within the first 10 days.

• The 10 days start the day after you get this letter.   3  

However, even if you appeal in 10 days, we may   4      5   if both of the following are true:

• The decision we make on your appeal is the same as our earlier decision, and

• We send or give you a letter with our new decision   6   .

   

How To Appeal

There are three ways to appeal. You can pick the one you want. If you meet with us in person, it may help us decide your case.

• Case Review. You have a right to review the facts in your file. You can give us more facts to add to your file. Then we'll decide your case again. You won't meet with the person who decides your case.

• Informal Conference.You'll meet with the person who decides your case. You can tell that person why you think you're right. You can give us more facts to help prove you're right. You can bring other people to help explain your case.

• Formal Conference.This is a meeting like an informal conference. The difference is you can ask us to make people come to help prove you're right. We can make them bring important papers about your case, even if they don't want to help you. You can question these people at your meeting.

Spanish - Paragraph 2579

Usted tiene derechos importantes de apelación

Si usted no estáde acuerdo con la decisión, tiene el derecho de apelar. Revisaremos su caso y tomaremos en consideración todos los hechos nuevos que tenga.

• Tiene 60 días para apelar.

• Los 60 días empiezan el día siguiente al día en que reciba esta carta. Suponemos que haya recibido la carta 5 días despu és de la fecha que lleva a menos que nos muestre que no la recibi ódentro de ese período.

• Debe tener una buena razón si espera más de 60 dí as para apelar.

• Para apelar, tiene que completar un formulario llamado solicitud para reconsideración. El número del formulario es SSA-561. Para obtenerlo, comuníquese con una de nuestras oficinas. Podemos ayudarle a completar el formulario.

Apele Dentro de 10 Días para   1  

Puede pedir una apelación en cualquier momento dentro de 60 dí as. Pero si quiere mantener   2   hasta que decidamos su caso, debe pedir la apelación dentro de los primeros 10 días.

• Los 10 días empiezan el día siguiente al día en que reciba esta carta.

  3  

Sin embargo, aunque usted apele dentro de 10 días, puede ser que    4     5   si las dos cosas son ciertas:

• La decisión que hagamos en su apelación es igual a la que hicimos antes, y

• Le enviamos o le damos una carta con nuestra nueva decisión   6   .

   

Como apelar

Hay tres maneras de apelar. Usted puede escoger la que quiera. Si se reune con nosotros en persona, nos puede ayudar a decidir su caso.

• Revisión de caso. Usted tiene derecho a revisar los hechos en su caso. Nos podrádar más hechos para añadir al caso. Entonces, decidiremos su caso de nuevo. Usted no se reunirácon la persona que decida su caso.

• Conferencia informal. Usted se reunirácon la persona que decida su caso. Puede decirle a esa persona por quécree que tiene razón. Nos puede dar más hechos para ayudar a probar que tiene razón. Puede traer a otras personas para ayudar a explicar su caso.

• Conferencia formal. Esta es una reunión parecida a la conferencia informal. La diferencia es que puede pedirnos que se presenten otras personas para ayudar a probar que usted tiene razón. Podemos hacerles traer documentos importantes relacionados con su caso, aunque no quieran ayudarle. En la reunión, usted puede hacerles preguntas a estas personas.

7. Explanation of Proofs to Bring

Paragraph 1205

Proofs To Bring If You Contact Us

If you contact us, the types of documents you can show us include:

• US birth certificate; or

• US Naturalization papers or US passport; or

• Proof of   1   alien status (for example, an Department of Homeland Security (DHS) Form I-94 that has not expired); or

• An order from an immigration judge withholding deportation or granting asylum; or

• US military service identity card (US Form DD-2); or

• Discharge Certificate from US Military (Department of Defense Form 214); or

• Proof that   2   a member of a Federally recognized Indian tribe.

You can also give us information about qualifying quarters of work. But remember that we can help you prove how many quarters of work   3   ,   4   spouse, or   5   parents have.

Fill-ins:

Spanish - Paragraph 1205

Pruebas que debe traer si se comunica con nosotros

Si se comunica con nosotros, las clases de documentos que nos puede ense ñar incluyen:

• Certificado de nacimiento de los Estados Unidos; o

• Documentos de naturalización o un pasaporte de los Estados Unidos; o

• Prueba del estado de extranjero de   1   (por ejemplo, el Formulario Número I-94 del Servicio de Inmigración y Naturalización que no se haya vencido); o

• Una orden de un juez de inmigración suspendiendo la deportaci ón u otorgando asilo; o

• Una tarjeta de identidad del Servicio Militar de los Estados Unidos (Formulario DD-2); o

• Certificado de Licenciamiento del Servicio Militar de los Estados Unidos (Formulario 214 del Departamento de Defensa); o

• Prueba que   2   es miembro de una tribu de Indios Federalmente reconocida.

También nos puede dar información acerca de créditos de trabajo. Pero recuerde que podemos ayudarle a probar cuántos cré ditos de trabajo tiene   3   , su   4   c ónyuge, o sus   5   padres.

8. Reminders About Status and Application Life

Caption 1926: Things To Remember

Paragraph 1208

• Let us know if   1   a   2   or if   3   alien status changes and you think   4   may be eligible.

• If   5     6   not become eligible again before   7   ,   8   may have to file a new application to get SSI.

Fill-ins:

Paragraph 1208:

Recordatorios Sobre Su Estado de Extranjero y Su Solicitud

• Avísenos si   1   se hace   2   o si su estado de extranjero   3   cambia y usted piensa que   4   puede ser elegible.

• Si   5     6   no es elegible otra vez antes de   7   , tal vez   8   tenga que solicitar de nuevo para recibir SSI.