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HI 01005.011: Exhibit — Standard Hospital Insurance (HI) Premiums and Surcharges

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  • Effective Dates: 11/21/2016 - Present
  • Effective Dates: 01/02/2018 - Present
  • TN 21 (10-04)
  • HI 01005.011 Exhibit — Standard Hospital Insurance (HI) Premiums and Surcharges
  • INCLUSIVE PERIOD
  • HI PREMIUM AMOUNT
  • SURCHARGE AMOUNT
  • 01/18–12/18
  • 422.00
  • 464.20
  • 01/17–12/17
  • 413.00
  • 454.30
  • 01/16–12/16
  • 411.00
  • 452.10
  • 01/15-12/15
  • 407.00
  • 447.70
  • 01/14–12/14
  • 426.00
  • 468.60
  • 01/13-12/13
  • 441.00
  • 485.10
  • 01/12-12/12
  • 451.00
  • 496.10
  • 01/11-12/11
  • 450.00
  • 495.00
  • 01/10-12/10
  • 461.00
  • 507.10
  • 01/09-12/09
  • 443.00
  • 487.30
  • 01/08-12/08
  • 423.00
  • 465.30
  • 01/07-12/07
  • 410.00
  • 451.00
  • 01/06-12/06
  • 393.00
  • 432.30
  • 01/05-12/05
  • 375.00
  • 412.50
  • 01/04-12/04
  • 343.00
  • 377.30
  • 01/03-12/03
  • 316.00
  • 347.60
  • 01/02-12/02
  • 319.00
  • 350.90
  • 01/01-12/01
  • 300.00
  • 330.00
  • 01/00-12/00
  • 301.00
  • 331.10
  • 01/98-12/99
  • 309.00
  • 339.90
  • 01/97-12/97
  • 311.00
  • 342.10
  • 01/96-12/96
  • 289.00
  • 317.90
  • 01/95-12/95
  • 261.00
  • 287.10
  • 01/94-12/94
  • 245.00
  • 269.50
  • 01/93-12/93
  • 221.00
  • 243.10
  • 01/92-12/92
  • 192.00
  • 211.20
  • 01/91-12/91
  • 177.00
  • 194.70
  • 01/90-12/90
  • 175.00
  • 192.50
  • 01/89-12/89
  • 156.00
  • 171.60
  • 01/88-12/88
  • 234.00
  • 257.40
  • 01/87-12/87
  • 226.00
  • 248.60
  • 07/86-12/86
  • 214.00
  • 235.40